Representantene fra brukerforeningene Karen Lise Fling, Lar-Nett, Jon Storaas, RIO, Arild Knutsen, FHN, og Mette Lindholdt, proLar, var i likhet med andre deltakere meget fornøyd med gjennomføringen av konsensuskonferansen. Foto: Astrid Renland

Heroinbasert behandling i Norge?

I Spania, Nederland, Tyskland, England, Danmark og Sveits tilbys heroinbasert behandling som en del av det ordinære rusbehandlingstilbudet. Canada og Belgia har etablert forsøksprosjekt, og om mindre enn et par uker, 1. september, skal panelet overlevere sine anbefalinger på bakgrunn av problemstillinger som ble reist under Forskningsrådets konsensuskonferanse 21.juni, i til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).

I 2008 åpnet daværende helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hansen dørene for å vurdere heroinbasert behandling i Norge. Han var ikke den første politikeren som tok til orde for at mennesker i substitusjonsbehandling skal få tilbud om heroin, også Ola Elvestuen i Venstre, har foreslått heroin på resept. Men det var første gang det ble tatt opp på departements- og regjeringsnivå. Følgene av Hansens utspill førte som kjent til Stoltenbergutvalgets ”Rapport om narkotika” der flertallet i utvalget fremmet forslag om å starte opp et prøveprosjekt med heroinbasert behandling.

Hansens utspill og Stoltenbergsutvalgets forslag om prøveprosjekt har blitt møtt med både kraftig motstand og bifall i regjeringen, storting, fagfeltet, blant brukerorganisasjonene og i det sivile samfunnet. 

Konsensuskonferansen er et uttrykk for at regjeringen tydeligvis har bestemt seg for å håndtere heroinspørsmålet med faglig etterrettlighet. Thorvald Stoltenberg, Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen, panelet og fagfolk og andre aktører fra rusfeltet, fikk presentert erfaringer fra England og Danmark, stoffets farmakologi og virkning, forskningsbasert kunnskap og tanker om målgruppe for og tilrettelegging, administrering og kostnader av behandling. Representanter fra brukerorganisasjonene proLar og Lar-Nett formidlet synspunkter fra deres ståsted, og konferansen ble avrundet med etiske betraktninger og juridiske problemstillinger knyttet til avgrenset legalisering av heroin.

Romantisering og demonisering 

- Å ordinere heroin oppleves for mange som en stor byrde, sier Michael Jourdan, redaktør av det danske tidsskriftet Stof

Jourdan overvar konsensuskonferansen og har fulgt heroindebatten både internasjonalt og på hjemmebane i årrekke. 

– Slik var det i Danmark og jeg synes også at enkelte innledere i dag formidlet et slikt syn. I Danmark var det en meget følelsesladet debatt og man snakket om kapitulering og aktivt dødshjelp. Men slikt er det jo ikke. Klinisk er heroin ikke mer skadelig enn andre vanedannende nytelsesmidler som tobakk og alkohol, og de største problemene ved bruk av heroin er forstoppelse og muligheten for at man overser andre sykdommer fordi stoffet har en meget sterk smertelindrende virkning.

“Heroin, be the death of me / Heroin, it`s my wife and it`s my life” er en av strofene i låten “Heroin” gitt ut av Lou Reed og The Velvet Underground i 1967.

Teksten er både et utrykk for stoffets nedslagskraft i datidens avantgarde miljø og romantiseringen av rusen. Det er total og dødelig kjærlighet ved første blikk, selv om bruken av heroin i likhet med andre substanser krever både fysisk tilvenning og læring for å kunne nytes. Romantiseringen har gått hånd i hånd i hånd med demoniseringen, for like sterkt som heroinen ble omfavnet av unge i opprør mot det tradisjonelle samfunnet, har storsamfunnet trusselbilder om narkotikabrukernes endelikt vært basert på heroinens forførende og farlige egenskaper billedliggjort av kyniske bakmenn som tyr til alle midler for å få unge hekta. Et bilde som stadig blir bekreftet av dagens synlige utslåtte og syke brukere, overdosedødsfall, mislykkede behandlingsforsøk og fortvilte pårørende, selv om vi vet fengslene i fylles opp av misbrukere på korttidsdommer og ikke avstumpede narkodealere. Og det har muligens vært like bekvemt for brukere som for behandlere å si at det er suget etter dopet, og ikke institusjonelle forhold som betinger behandlingsvegring og behandlingsavbrudd.

Det er lett å glemme i kampens hete at det ikke alltid har vært sånn. Stoffet med den medisinske termen diacetylmorfin, var en gang et anerkjent farmasøytisk produkt, en vidunderkur for en rekke lidelser inkludert behandling av borgerskapets opiatavhengige. Til tross for forbud, først i USA og så i Folkeforbundet (League of Nations), som dannet opptakt til FN og FNs narkotikakonvensjon av 1961, var opiatavhengighet et medisinsk anliggende og diacetylmorfin brukt medisin opptil slutten av 1960-årene. Det er fortsatt i bruk som smertestillende i en rekke land, mens opiatbrukere ble overlatt til illegal handel og selgere med gatekapital. Et unntak er England som har tillatt legeordinert heroin siden 1926.

Opiatavhengige på begynnelsen av 1900-tallet har lite til felles med brukerne som befolker dagens åpne stoffscener, og heroinbruk er ikke lenger knyttet til opprør og alternativ livsstil men sammensatte sosiale og økonomiske levekårsproblemer. Det er likevel at faktum at ikke alle opiatbrukere har vært innom behandlingsapparatet for å slutte, og at hva man har med seg i ryggsekken av økonomiske og sosial ressurser ofte spiller en større rolle enn heroinforbruket for hvordan problemet utarter seg for den enkelte.

Ifølge Jourdan er det nødvendig å skille mellom stoffets virkning og strukturelle forhold som påvirker livssituasjon. Mennesker som er på heroinbehandling skiller seg ikke vesentlig ut fra befolkningen forøvrig verken sunnhetsmessig eller kognitivt. Det er møte med mennesker som har stabilisert livene sine med familie og arbeid, som fikk Stoltenbergutvalgets flertall til å foreslå at tilbudet skal prøves ut i Norge. Kriminalisering, stoffets renhet, sosiale og økonomisk forhold, blandingsbruk, sosial ekskludering og marginalisering, er faktorer som bidrar til å skape den elendigheten vi ser i dagens åpne stoffscener.

Politikk 

I likhet med i Norge var det en politisk beslutning og ikke forskning eller kunnskap fra rusfeltets fagmiljøer som bidro til at man åpnet døren for heroinbasert behandling i Danmark, forteller Jourdan. 

- Debatten om hvorvidt heroin skal gis som behandling har vært langvarig og det har vært mange fagkonferanser om temaet, men utfallet har vært forutsigbar med konklusjonen om at det er ikke noe for danske rusbrukere. Motstanden har vært stor både innenfor fagmiljøer og blant politikere til tross for at en undersøkelse fra midten av 1990-tallet viste at over 70 % av befolkningen støttet forslaget om heroinbasert behandling. 

Den danske politiske snuoperasjonen kom som en følge av en artikkelserie i Berlingske Tidene som også omfattet et intervju med ”Linda” som finansierte rusavhengigheten med prostitusjon. ”Linda” forteller til journalisten om hvordan en av hennes kunder har nekrofile tendenser og doper henne ned til nærmest bevisstløs tilstand før han har sex med henne. Historien ble bekreftet av kunden, og journalisten tok saken videre til politikere og spurte om det ikke var mulig å gi rusavhengige prostituerte et mer verdig liv. Saken engasjert Pia Kjærsgaard i Danske Folkeparti (DF) som gikk ut i feltet og snakket med rusavhengige kvinner i prostitusjon, så vel som andre danske politikere, og det førte til et nesten enstemmig vedtak i Folketing forteller Jourdan. 

- At det har vært en politisk beslutning har både en god og dårlig side, mener Jourdan. – Den gode siden er at heroin ble etablert som et behandlingstilbud og ikke et forsøksprosjekt. For det er begrenset hvor mye kunnskap man kan få ut av et prosjekt som ikke allerede foreligger fra andre land. Det eneste man sitter igjen med er å hevde at andres land resultater ikke er overførbart til nasjonale forhold, og det er jo litt søkt grunnlag som man ikke ville ha brukt i andre medisinske sammenhenger. 

Den dårlige siden er ifølge Jourdan at politikeres forventning til hvilken målgruppe som kan dra nytte av tilbudet ofte ikke stemmer overens med de kriteriene som kreves for å delta i programmet. ”Linda” var en av de mange som hadde problemstillinger som er eksklusjonskriterier for å delta i programmet.

- Vi kunne derfor ha trengt en mer faglig realitetsorientering i likhet med det som kom fram på konsensuskonferansen, selv om man også der kunne spore en forventning om at heroin skal hjelpe de mest elendige, sier Jourdan. 

For heroinbasert behandling krever en viss strukturert livssituasjon. I Danmark som i likhet med de fleste andre land som tilbyr heroinbasert behandling, må brukeren møte opp på klinikken to ganger om dagen for å innta heroin under overvåkning. Det danske programmet tillater ikke å røyke heroin eller innta den på andre måter enn injisering. Heroinen suppleres med metadon til bruk på natt og tidlig morgenen.

Viten 

At den danske heroinprogammet er - bortsett fra i Århus, etablert som behandling og ikke forsøksprosjekt, betyr ikke at ikke tiltakene skal evalueres og forskes. Ifølge sosialantropologen Katrine Schepelern Johansen, København universitet, som presenterte erfaringer fra det danske heroinprogrammet, er det satt i gang et fireårig forskningsprosjekt (2008-2012), som har som formål å se på relasjonen mellom medisinering og sosialfaglig arbeid og hvordan de institusjonelle rammene påvirker resultatet. 

Det danske forskningsprosjektet vil være et interessant supplement til evalueringer av foreliggende forsøksprosjekt som i hovedsak har hatt fokus på effekter som nedgang i sidebruk fra det illegale stoffmarkedet og dropouts sammenlignet med pasienter i annen substitusjonsbehandling.

Ifølge John Strang, National Addiction Centre, King’s College i London, viser det engelske forsøksprosjektet ”The Randomised Injectable Opioid Treatment Trial” (RIOTT), at heroinbasert behandling reduserer sidebruk fra det illegale stoffmarkedet. RIOTT er i motsetning til den tradisjonelle ordineringen av heroin i England, i tråd med internasjonal forskning og administrasjon av behandlingen. Forsøksprosjektet har rommet tre ulike grupper: pasienter som inntar metadon oralt, pasienter som injiserer metadon og pasienter som injiserer heroin. Resultatet viser at av de tre gruppene var det pasientgruppen som fikk heroinbasert behandling som hadde størst nedgang i sidebruk fra det illegale stoffmarkedet. 

Dette underbygges også av Gro Jamtvedt ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester, som formidlet resultatene av forskningsdokumentasjonen. Nedgang i illegalt sidebruk og at pasientene forblir i behandling er godt dokumentert. Heroinassistert behandling fungerer også som en døråpner til annen substitusjonsbehandling.

Selv om livskvalitet og sosial fungering ikke er like godt dokumentert, tyder studier på at pasientgrupper i heroinbasert behandling også skårer bra på variabler som forbedret helse, mindre kriminalitet og en forbedring av livssituasjonen. Det er likevel ifølge forskningsdokumentasjonen, vanskelig å si at effekten kan isoleres til behandlingsmedikamentet. Andre forhold som tettere oppfølging gjennom daglig kontakt med brukere og muligheten for iverksettelse av annen psykososiale tilbud (psykologisk, medisinsk, sosialfaglig) vil nødvendigvis kunne påvirke resultatet.

Brukersynspunkter

Ifølge Schepelern Johansen har den danske debatten om heroin gått fra å være et spørsmål om moral til tekniske spørsmål knyttet til helse, kontroll og sikkerhet.

Representantene fra brukerorganisasjonene Jeanette Rundgren, proLar og Karen Lise Føling, Lar-Nett, føler seg ikke helt trygge på at det moralske aspektet forsvinner. Ett av ankepunktene som ble reist mot implementering av heroinbasert behandling i LAR, er faren for at det vil vedlikeholde og reprodusere stigma som brukerne av medikamentassistert behandling har blitt møtt med. 

- Vi har brukt mange år for å vise at substitusjonsbehandling ikke er rus og vi er redde for at om heroin integreres i Lar-behandlingen vil det kunne ødelegge arbeidet vi har gjort, sier Føling.

– Det bør derfor være et eget behandlingsopplegg for heroinassistert program. Eventuelt at det differensieres mellom ulike formål med behandling i Lar, og det er det egentlig allerede i dag et stort behov for at det blir gjort.

- Jeg er mer redd for at heroinassisterte tilbudet skal ta ressurser fra andre former for substitusjonsbehandling, sier Rundgren. – Når det gjelder stigma synes jeg at vi må stå sammen å sørge for at det heroinassisterte tilbudet skal anses som likeverdig med annen substitusjonsbehandling. 

- Det var et godt poeng, sier Føling. – Jeg synes det er vanskelig å ta et klart standpunkt for eller imot da det er så mange ulike sider som må vurderes. 

- Dagens debatt om heroinbehandling er helt på linje med hva man for et par tiår siden sa om metadon, sier Rundgren.

Spørsmålet om man skulle tillate metadonbehandling var tema for konsensuskonferanse i 1992. Forslaget ble møtt med motstand fra både ordensmyndighetene, fagmiljøer i rusfeltet og fra politisk hold som hevdet at utdeling av metadon var på linje med legalisering av narkotika. Selv substitusjonsbehandling i dag er en vel ansett og akseptert behandlingsform, opereres det fortsatt med et moralsk skille mellom rusfri versus medikamentassistert behandling. Manglende differensiering av brukere gjør ikke bekjempelsen av stigma og stereotypier lettere, selv det er store forskjeller på hva den enkelte Lar-pasient har med seg i ryggsekken inn i behandling og nyttiggjør seg av behandlingen.

Både Rundgren og Føling peker på at det blant Lar-pasienter delte meninger om heroinbasert behandling. Noen er glade for at de har sluppet å ta valget, men ser også at det kan være en døråpner til annen type behandling. Andre mener at tilbudet må integreres på linje med andre medikamenter i substitusjonsbehandlingen.

Begge to framholder at man ikke bare kan se seg blind på medikamentbruk, man må også se på hvordan institusjonelle rammer kan for mange, være en barriere mot å søke hjelp. 

I søken etter nøkkelen til suksess for å bekjempe det illegale markedet generelt og den åpne stoff scenen spesielt, er det underkommunisert faktum at ikke alle ønsker å skifte livsstil, ta avstand fra venner og slutte med rus, selv om man kan tenke seg en forbedring av livssituasjonen. Det betyr også at man skal være mer en middelsmotivert for å orke som Føling pekte på, å underlegge seg et rigid kontroll- og lydighetsregime og frasi seg retten til å bestemme over eget liv.

- Det trengs en holdningsendring innenfor Lar-systemet i møte med mennesker som har vært tunge rusbrukere i årevis, sier Føling. – Man kunne ha hatt mer fokus på motivering til behandling enn totale rusfrihet som mange regionale Lar-klinikker gjør. 

Selv om det er delte meninger om heroinbasert behandling blant Lar-pasienter mener begge representantene at man bør prøve ut tilbudet. Og at det også bør også ses på andre muligheter for å forbedre og utvide tilbudet i Lar-behandlingen mener Rundgren og Føling. 

Det gjenstår å se både hva panelets konsensusrapport konkluderer med og hvordan politiske myndigheter velger å forholde seg til den. Det kan uansett være verdt å minne om at skyttergravsstillingene var likeså dype da forslaget om metadonassistert behandling ble lansert. I dag er det en integrert del av behandlingstilbudet.

 

Fakta:

Tirsdag 21. juni arrangerte Forskningsrådet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet konsensuskonferanse om heroinbasert behandling.

Målet med konsensuskonferansen er å drøfte spørsmål relatert til heroinbasert behandling sett i lys av faglige, etiske og prioriteringsmessige problemstillinger. Et panel som i dette tilfellet består av Sverre Nesvåg, Knut Boe Kielland, Randi Ervik, Anne Høye, Marie Rein Bore og Wibecke Årst, besvarer spørsmålene i en konsensusrapport som vil bli overlevert med anbefalinger til Helse- og omsorgsdepartementet, HOD, 1. september. Konsensusrapporten vil danne grunnlag for kommende stortingsmelding om rusfeltet som ifølge HOD skal foreligge innen utgangen av 2011.

Konferansen var foreberedt av Helge Waal, Seraf, Anne Line Brettville-Jensen, Sirus, Liliana Casulleras Bachs, Folkehelseinstituttet, Arild Knutsen, FHN, Berit Mørland Kunnskapssenteret og Sverre Nesvåg, KORFOR.

Rusfeltet var i 1992 tema for konsensuskonferanse i forbindelse med oppstart av metadonassistert behandling.


Kommentarer til artikkelen

Legg til ny kommentar:
  • Vis respekt for andre lesere og omtalte personer. Kommentaren kan være inntil 1000 tegn.

iconSkriv ut
iconTips en venn
Annonse