Regjeringens helsereform "Fritt behandlingsvalg" har åpnet dørene i rusfeltet for kommersielle aktører, som tilbyr langtidsdøgnbehandling. Det har konsekvenser for både fagutviklingen og tjenestetilbudet i tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Tekst og foto: Astrid Renland. Publisert 25. januar 2018

Å yte pleie og omsorg er blant velferdsstatens kjernetjenester. Det har hovedsakelig vært det offentliges ansvar.

I løpet av de siste årene har stadig flere av statens pleie- og omsorgsoppgaver blitt forretning for kommersielle foretak. Det gjelder eldreomsorgen, flyktningmottak, barnehager og barnevernsinstitusjoner. Nå står, kan det synes som, rusomsorgen for tur.

En kombinasjon mellom helsereformen Fritt behandlingsvalg og endringer i EU/EØS regler, har åpnet dørene for kommersielle aktører, også utenlandske stor konsern. Utviklingen i rusfeltet som en følge av de nye aktørenes inntog, finner leder i Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin (NFRAM), Guri Spilhaug, bekymringsfull.

Døråpner for kommersielle aktører
Regjeringens helsereform Fritt behandlingsvalg (FBV) ble innført i november 2015. Ifølge regjeringen skal helsereformen bidra til å styrke pasientenes posisjon ved å redusere ventetiden og samtidig gi økt valgfrihet, men også stimulere til økt effektivitet i offentlige sykehus. FBV ble først innført i tverrfaglig spesialisert behandling i rus og psykiatri, men omfatter i dag alle fagfelt, også somatikk.

– Intensjonen med reformen var å øke behandlingskapasiteten i spesialisthelsetjenesten. Man antok at private ideelle institusjoner som hadde avtaler med regionale helseforetak (RHF), hadde en del ledig kapasitet som kunne benyttes utover de plassene som var omfattet av avtalen. Det ville gi aktørene som drev spesialisthelsetjenester anledning til økt inntjening ved salg av ledige plasser, og bidra til å redusere pasientkøene innenfor alle fagfelt i spesialisthelsetjenesten, sier Spilhaug.

FBV, illustrasjon fra Helse- og omsorgdepartementet

– Men det var litt overraskende at regjeringen valgte ut døgnbehandling innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern til FBV.

– I somatikken er det mange kommersielle aktører, man er ikke så opptatt av om en kirurgisk poliklinikk er ideell. Oppdraget er godt definert og avgrenset. Det handler ikke om langvarige og sammensatte tjenester når pasienten skal få operert en hammertå, eller fjernet åreknuter på bena. Dette er begrensede tjenester som uføres, og kostnadene er sammenlignbart med priser man opererer med på offentlige sykehus. Men så valgte man altså ut rus- og psykiske helsevern, og det er ikke fagfelt som kan definere behandlingsinnsatsen så enkelt – eller spisset, som man kan innenfor somatikk.

Spilhaug peker på at rusfeltet har en lang tradisjon med bruk av private aktører, men det er ideelle organisasjoner og tiltak der overskuddet går tilbake til driften. De nye kommersielle aktørene betaler ut til aksjeeiere i firmaet, som også kan være utenlandske med firmaadresse i «skatteparadis».

– Man antok i rusfeltet at FBV kunne styrke private ideelle aktører som hadde ledige behandlingsplasser og kunne ta inn ruspasienter. Det er mange små behandlingsinstitusjoner, og med FBV ville man kunne sikre institusjoner med sengeplass til overs full dekning. Det ville i tillegg sikre gruppestabilitet i tilbudet. Om det er en institusjon med 10 behandlingsplasser, har det mye å si om tre av dem står tomme.

– FBV skapte likevel bekymring i fagmiljøene, og det var knyttet stor skepsis til at ordningen skulle innføres i TSB. Dette ble synliggjort i høringsuttalelsene fra helseforetakene, også fra de regionale helseforetakene, fra Legeforeningen og aktuelle nasjonale kompetansetjenester. Noen brukerorganisasjoner ønsket FBV velkommen, blant annet fordi det ville medføre kortere ventetider og et større utvalg av behandlingssteder. Men de regnet nok ikke med at det ville kunne utkonkurrere private ideelle aktører, sier Spilhaug.

Profittorientert tjenestetilbud
Kommersielle aktører kan delta i anbudsprosesser, eller velge å søke Helfo godkjenning som FBV-tilbyder. Det gjelder også kommersielle aktører som har tapt anbudsprosessen.

– I 2016 skjedde det endringer i EU/EØS regler om anskaffelser, som har åpnet døren for private kommersielle aktører. Dette var ikke ventet. Tidligere var det forskriftsfestet at oppdragsgiver kunne bestemme at ideelle aktører skulle prioriteres i anbudsprosesser. I 2016 ble anskaffelsesregelverket endret, og med det forsvant unntaksbestemmelsene for ideelle aktører. I dag kan altså utenlandske private konsern konkurrere med private ideelle aktører om omsorgs- og pleietjenester innenfor rusfeltet, sier Spilhaug.

Ifølge «Forskriften om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten», § 2, kan alle som får godkjenning av Helfo og yter helsehjelp jamfør § 11, bli FBV-leverandør. For tverrfaglig spesialisert rusbehandling omfatter det både avgiftning og døgnbehandling.

FBV omfatter bare døgnplasser, og kommersielle aktører kan derfor, ifølge Spilhaug, påvirke utviklingen av tjenestetilbudet i rusfeltet.

– Med FBV mister man kontrollen over hvilke behandlingstilbud som utvikles. Det er ikke noen krav om at tilbudet skal gjenspeile behov. Kommersielle aktører trenger bare å tilby behandling på spesialisthelsetjenestenivå, og er planene for bemanning og drift godt nok beskrevet blir de godkjent. Vi ser at et det er langtidsdøgnbehandling de kommersielle aktørene tilbyr, og vi vet at det ikke er denne typen tjenester man trenger å utvikle i tiden framover, sier Spilhaug.

– De skal selvsagt drive etter lover, forskrifter og regelverk, men de inngår ikke i en formell samarbeidsmodell som de ideelle avtalepartnerne innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling gjør. Virksomheten innenfor FBV finansieres imidlertid fra den samme potten som all annen TSB – det er pasientenes lokalsykehus som betaler regningen.

Ideelle aktører rammes
Spilhaug er både bekymret for effekten dette kan ha for driften til ideelle aktører, og for utviklingen av behandlingstilbudene i rusfeltet som sådan.

 – Det er klart at det kan slå beina under ideelle aktører hvis det blir altfor mange plasser å velge mellom. De siste årene har vi sett en tendens til at flere ideelle institusjoner sliter med tilsøkning, det er færre pasienter på ventelistene, sier Spilhaug.

– For institusjonene er det alvorlig dersom de ikke klarer beleggskravet på 95 prosent. De får betalt forskuddsvis for en aktivitet som må tilbakebetales dersom de ikke oppfyller denne. Dette er en stor økonomisk påkjenning, og kan selvsagt i verste fall føre til konkurs. Institusjoner med store konsern i ryggen har større slingringsmonn, og selv om de heller ikke vil drifte et konkursbo vil man i større grad tåle svingninger. I alle fall til man har fått etablert seg i markedet.

– I realiteten betyr det at vi kan miste gode stabile behandlingsinstitusjoner som vi i dag har et godt samarbeid med. Og om ressursene hovedsakelig går til langtidsdøgnbehandling, vil det kunne påvirke arbeidet med å bygge opp et variert og lokalbasert behandlingstilbud til pasientene.

Helseforetakene har sørge-for-ansvaret for alle ruspasienter uansett problemomfang, også de pasientene private aktører ikke kan ivareta. Ruspasientene må tilbys robuste basistjenester som akuttilbud innenfor TSB, tilgjengelige polikliniske og ambulant tjenester, og tilbud med bred spesialistkompetanse for de som har alvorlig tilleggsproblematikk, psykisk eller fysisk.

– Det viktigste for pasientene er å få riktig behandling, altså at tilbudet matcher den enkeltes pasient behov. Spesialistkompetanse, kvalitet på utredning og innholdet i behandlingen pasienten tilbys, er avgjørende for resultatet. Pasienter som skal velge behandlingssted, må kunne finne grundig informasjon og få kunnskap om hva som tilbys. Alle tjenestetilbydere innenfor TSB bør sørge for at de gir god og saklig informasjon på helsenorge.no. Flotte egne nettsider som beskriver beliggenhet og tilbud om fritidsaktiviteter er imponerende, men gir ikke nødvendigvis den beste informasjonen, sier Spilhaug.

Dårlig kvalitetssikring
Ved anskaffelse av spesialisthelsetjeneste er RHFene pålagt å følge gjeldende lover og regelverk. Det er omfattende og krevende, men det gir både en mulighet til å stille krav og rette tjenestetilbudet etter behov i feltet.

Anbudsprosessene bidrar også til å kvalitetssikre behandlingstilbudet. Institusjonene må levere et tilbud i henhold til kravspesifikasjoner. Det etableres bindende avtaler som beskriver tjenestetilbudet, og som understreker RHFets ansvar for at den enkelte avtalepartner oppfyller avtalen. Dette kontrolleres ved regelmessige rapporterer og i jevnlige møter.  Det gjelder ikke FBV-tilbyderne.

– FBV-tilbyderne er godkjent av Helfo og skal drifte i henhold til lover og regelverk for spesialisthelsetjenesten, men er ikke en avtalepart med noen og rapporterer ikke utover til Norsk pasientregister (NPR). Det stilles heller ingen krav om organiserte samarbeidsstrukturer med pasientenes lokalsykehus. De betaler for behandlingsdøgnene for sine pasienter, men har liten mulighet til å påvirke innholdet i behandlingen, sier Spilhaug.

– Slike utfordringer kan kreve spesialistkompetanse utover TSB som betinger tilgang på andre spesialister, eller et definert samarbeid med psykiatriske eller somatiske avdelinger. Det er viktig å være klar over at institusjonens ønske om å tilby behandling og deres behov for å fylle opp plassene kan medføre at pasienten får et tilbud som ikke matcher behandlingsbehovet, og dette er svært uheldig. Alle vet at det er krevende å være i behandling, og til syvende og sist er det pasienten som blir skadelidende om det fører til avbrutt behandling. Vi ser dessverre at avbrudd og drop-out skjer i ganske stort omfang.

Se utover ventelisten
Økt tilgang på døgnplasser har bidratt til at ventetiden har gått ned. Ventelisten er imidlertid ikke bare av det onde. Kortere ventetid betyr også at pasientene har mindre tid til å forberede seg til den omfattende behandlingen de skal i gang med. Det kan ifølge Spilhaug, derfor være et problem for pasienten at tiden fra man søker til man har fått behandlingsplass blir for kort.

– Tidligere var det et problem med lange ventelister til døgnbehandling, som dominerte behandlingstilbudet innenfor TSB. Det har etter hvert blitt flere og ulike varianter av langtids døgnbehandling, men etterspørselen avtar, sier Spilhaug. – Mange FBV leverandører kan ta imot pasienter nærmest umiddelbart etter mottatt henvendelse, og dette gir ikke rom for behandlingsforberedende tiltak.

Før i tiden var den viktigste årsaken til behandlingsavbrudd at pasienten ble skrevet ut på grunn av bruk av rusmidler. I dag kan det se ut om raskt tilbud om innleggelse i langtidsdøgnbehandling gjør at pasienten ikke får forberedt seg godt nok til hva som venter hen, og at det fører til at pasienten avbryter behandlingen før den er ferdig.

– Det er viktig å huske på at hverken de økonomiske ressursene eller tilgangen på personell med spesialistkompetanse, er ubegrenset.

Spilhaug etterlyser derfor en grunnleggende debatt om hvordan tverrfaglig spesialisert rusbehandling kan utvikles i fremtiden, slik at tilbudet treffer alle ruspasienters behov. Både de som trenger lokalbaserte tjenester og et variert tilbud over tid i et samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, og de som i tillegg til behandling og rehabilitering, har behov for å bli ivaretatt med heldøgns pleie og omsorg.

 

Skriv ut

Skriv en kommentar